CƠ QUAN (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số:…./BB-VPHC Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH*
Về……………………………………………………… (2)
Hôm nay, hồi…. giờ…. phút, ngày…./…./…….., tại(3)………………………………………
Căn cứ …………………………………………………………………………………………………. (4)
Chúng tôi gồm:
1. Họ và tên: …………………………………………… Chức vụ: ………………………………..
Cơ quan: ………………………………………………………………………………………………….
2. Với sự chứng kiến của (5):
a) Họ và tên:…………………………………………… Nghề nghiệp: ………………………….
Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………………………………
b) Họ và tên:…………………………………………… Nghề nghiệp: ………………………….
Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………………………………
c) Họ và tên:…………………………………………… Chức vụ: ………………………………..
Cơ quan:… ……………………………………………………………………………………………….
Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính đối với <ông (bà)/tổ chức> có tên sau đây:
<1. Họ và tên>: ……………………………………… Giới tính: ……………………………….
Ngày, tháng, năm sinh:…./…./…….. ……………. Quốc tịch: ………………………………
Nghề nghiệp:… …………………………………………………………………………………………
Nơi ở hiện tại: ………………………………………………………………………………………….
Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu:…………………; ngày cấp:…./…./……..;
nơi cấp:… ………………………………………………………………………………………………………
<1. Tên tổ chức vi phạm>:… ……………………………………………………………………..
Địa chỉ trụ sở chính:………………………………………………………………………………….
Mã số doanh nghiệp: …………………………………………………………………………………
Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt động:
……………………………………………………………………………………………………………
Ngày cấp:…./…./ ……………………………………… ; nơi cấp:…………………………………
Người đại diện theo pháp luật(6):……………….. Giới tính: ……………………………….
Chức danh(7): ……………………………………………………………………………………………
2. Đã có các hành vi vi phạm hành chính(8): …………………………………………………
3. Quy định tại(9)……………………………………………………………………………………….
4. Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại(10):……………………………………………………………….
5. Ý kiến trình bày của cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm:…………………
6. Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có):………………………………………
7. Ý kiến trình bày của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại (nếu có):…………………………
8. Chúng tôi đã yêu cầu cá nhân/tổ chức vi phạm chấm dứt ngay hành vi vi phạm.
9. Các biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm hành chính được áp dụng, gồm (11):……………………………………………………………………………………………….
10. Tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ, gồm:
STT
Tên tang vật, phương tiện vi phạm hành chính
Đơn vị tính
Số lượng
Chủng loại
Tình trạng
Ghi chú
11. Giấy phép, chứng chỉ hành nghề bị tạm giữ, gồm:
STT
Tên giấy phép, chứng chỉ hành nghề
Số lượng
Tình trạng
Ghi chú
Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và các giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
12. Trong thời hạn(12)…. ngày làm việc, kể từ ngày lập biên bản này, ông (bà)
(13) …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………. là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm có quyền gửi <văn bản yêu cầu được giải trình trực tiếp/văn bản giải trình> đến ông (bà) (14)………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….. để thực hiện quyền giải trình.
Biên bản lập xong hồi…. giờ…. phút, ngày……../……/………., gồm…….. tờ, được lập thành……….. bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà)(13) ………………………………………………………….. là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.
<Trường hợp cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản>
Lý do ông (bà)(13) ………………………………………….. cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản(15):…………………………………………………………………
CÁ NHÂN VI PHẠM HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký tên, ghi rõ họ và tên) (Ký tên, ghi rõ chức vụ, họ và tên)
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký tên, ghi rõ chức vụ, họ và tên) (Ký tên, ghi rõ họ và tên)
NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
* Mẫu này được sử dụng để lập biên bản vi phạm hành chính quy định tại Điều 58 Luật xử lý vi phạm hành chính._____________
(1) Ghi tên cơ quan của người có thẩm quyền lập biên bản.
(2) Ghi tên lĩnh vực quản lý nhà nước theo tên của nghị định quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực cụ thể.
(3) Ghi địa điểm lập biên bản là nơi xảy ra vi phạm hoặc trụ sở cơ quan làm việc của người có thẩm quyền lập biên bản.
(4) Ghi đầy đủ các căn cứ của việc lập biên bản như: Kết luận thanh tra; biên bản làm việc; kết quả ghi nhận của phương tiện, thiết bị kỹ thuật, nghiệp vụ được sử dụng để phát hiện vi phạm hành chính quy định tại Điều 64 Luật xử lý vi phạm hành chính;….
(5) Trường hợp cá nhân vi phạm/người đại diện tổ chức vi phạm không có mặt hoặc cố tình trốn tránh hoặc vì lý do khách quan mà không ký vào biên bản, thì người có thẩm quyền lập biên bản phải mời 02 người chứng kiến hoặc mời đại diện Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi xảy ra vi phạm để chứng kiến.
(6) Ghi họ và tên của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi họ và tên của chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi họ và tên của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp.
(7) Ghi chức danh của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi chức danh chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi chức danh của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp.
(8) Ghi tóm tắt mô tả hành vi vi phạm (ngày, giờ, tháng, năm, địa điểm xảy ra vi phạm,…), đối với vi phạm trên các vùng biển cần ghi rõ tên tàu, công suất máy chính, tổng dung tích/trọng tải toàn phần, tọa độ, hành trình.
(9) Ghi điểm, khoản, điều của nghị định quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực cụ thể.
(10) Ghi họ và tên của người bị thiệt hại. Trường hợp tổ chức bị thiệt hại, thì ghi họ và tên, chức vụ người đại diện tổ chức bị thiệt hại và tên của tổ chức bị thiệt hại.
(11) Ghi cụ thể tên các biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm hành chính đã được áp dụng.
(12) Ghi cụ thể thời hạn: Không quá 02 ngày làm việc, trong trường hợp cá nhân/tổ chức vi phạm yêu cầu giải trình trực tiếp; không quá 05 ngày, trong trường hợp cá nhân/tổ chức vi phạm giải trình bằng văn bản.
(13) Ghi họ và tên của cá nhân vi phạm/người đại diện tổ chức vi phạm. Nếu cá nhân vi phạm là người chưa thành niên, gửi cho cha/mẹ hoặc người giám hộ của người đó 01 bản.
(14) Họ và tên, chức vụ của người có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính.
(15) Ghi rõ lý do theo từng trường hợp cụ thể: Cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không có mặt hoặc cố tình trốn tránh hoặc vì lý do khách quan khác….
