Tổng
hợp
bởi:
Hoatieu.vn
Mẫu
DC01
ban
hành
kèm
theo
Thông
t
ư
số
104/2
020/TT
-BCA
ngày
30/9/2020
Tỉnh/thành
ph
ố:………………………
Quận/huyện/th
ị
xã/thành
phố……
Xã/phường
/thị
trấn:
………………
CỘNG
HÒA
XÃ
HỘI
CHỦ
NGHĨA
VIỆT
NAM
Độc
lập
–
Tự
do
–
Hạnh
ph
úc
————-
—
PHIẾU
THU
THẬP
THÔNG
TIN
DÂN
CƯ
1.
Họ,
chữ
đệ
m
và
tên
k
hai
s
inh
(1)
:
…………………………
………………
………………
…….
2.
Ngày,
th
áng,
năm
sinh:
3.
Nhóm
m
áu:
□
O
□
A
□
B
□
AB
4.
Giới
tính:
□
Nam
□
Nữ
5.
Tình
trạng
hôn
nhân:
□
Chưa
kết
hôn
□
Đã
kết
hôn
□
Ly
hôn
6.
Nơi
đă
ng
ký
khai
s
inh
(2)
:
…………………
………………………
………………
……………
..
7.
Quê
qu
án
(2)
:
…………………………
………………………
………………
………………
……
8.
Dân
tộc
:…………………
………9.
Quốc
tịc
h
(3)
:□
Việt
Nam
;
Quốc
t
ịch
khá
c:……………….
10.
Tôn
giá
o:……………
11.
S
ố
ĐDCN/Số
C
MND
(5)
:
12.
Nơi
th
ường
trú
(4)
:
…………
………………
………………………
………………
……………
.
…………………………
………………
………………
………………………
………………
………
13.
Nơi
ở
hiện
tại
(Chỉ
kê
khai
nếu
khá
c
nơi
thường
trú)
(4)
:
…………………
………………
…..
…………………………
………………
………………
………………………
………………
……….
14.
Họ,
c
hữ
đệm
và
tê
n
cha
(1)
:
…………………
………………
………………………
…………
..
Quốc
tịch:
………
……………
………..
Số
CMND
Số
ĐDCN
(5)
Họ,
chữ
đệm
và
tên
mẹ
(1)
:
…………………
………………………
………………
………………
.
Quốc
tịch:
………
……………
………..
Số
CMND
Số
ĐDCN
(5)
Họ,
chữ
đệm
và
tên
vợ/chồ
ng
(1)
:
…………………………
………………
………………………
Quốc
tịch:
………
……………
………..
Số
CMND
Số
ĐDCN
(5)
Họ,
chữ
đệm
và
tên
người
đại
diện
hợp
phá
p
(nếu
có
)
(1)
:
……………………………
……….
Quốc
tịch:
………
……………
………..
Số
CMND
Số
ĐDCN
(5)
15.
Họ,
chữ
đệm
và
tên
chủ
hộ
(1)
:
…………………………
………………………
……………
..
