Để hỗ trợ bạn đọc trong việc hoàn thiện hồ sơ hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH) một lần, LuatVietnam sẽ cung cấp Mẫu Đơn đề nghị hưởng BHXH một lần (Mẫu 14-HSB) ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH.
Thủ tục hưởng BHXH một lần mới nhất
Hồ sơ hưởng BHXH một lần cần chuẩn bị
Mẫu Đơn đề nghị hưởng BHXH một lần (Mẫu 14-HSB)
Tải vềSửa/In biểu mẫu
Mẫu số 14-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội………………………
Họ và tên (1): …………………………… sinh ngày …../…../…….. giới tính…….
Mã số BHXH: ………………………………………………………………………………….
Số CMND/CCCD/ Số Hộ chiếu: …….. do …….. cấp ngày ….. tháng ….. năm…..;
Số điện thoại di động (2): ………………………………………………………………
Địa chỉ liên hệ (3): ……………………………………………………………………..(4)
Nội dung yêu cầu giải quyết (5):
BHXH một lần
Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng … năm …….
– Lý do nộp chậm (6): …………………………………………………………………..
Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư
Chuyển nơi hưởng (hồ sơ chờ hưởng) lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng … năm …
Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH từ tháng … năm …
Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận
Yêu cầu khác (7) ………………………………………………………………………..
Địa chỉ nhận lương hưu/trợ cấp BHXH/nơi cư trú mới (8)
………………………………………………………………………………………………….
Nơi đăng ký KCB: ……………………………………………………………………….
Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (9):
Tiền mặt Tại cơ quan BHXH Qua tổ chức dich vụ BHXH
Tiền mặt Tại cơ quan BHXH Qua tổ chức dich vụ BHXH
ATM: Chủ tài khoản ……………………….. Số tài khoản …………………..
Ngân hàng …………………………………. Chi nhánh ……………………………
Ngân hàng …………………………………. Chi nhánh ……………………………
Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm (10):
………….., ngày ……. tháng ….. năm ……
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Hướng dẫn điền thông tin Đơn đề nghị hưởng BHXH 1 lần
(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng.
(2) Ghi số điện thoại. Trường hợp người lao động không có điện thoại thì có thể ghi số điện thoại của người thân khi cần liên lạc kèm theo họ và tên, mối quan hệ với người đó.
(3) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền.
(4) Trường hợp người được ủy quyền là người làm đơn thì ghi rõ: “Tôi là …. được ủy quyền làm đơn” còn không thì để trống. Ví dụ: Tôi là Nguyễn Văn A được ủy quyền làm đơn”; đồng thời nộp kèm theo Giấy ủy quyền.
(5) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin.
(6) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.
(7) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết, ví dụ: Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh nhân dân /hộ chiếu/căn cước công dân và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh nhân dân/hộ chiếu căn cước công dân.
(8) Địa chỉ nhận lương hưu, trợ cấp BHXH, nơi cư trú mới di chuyển đến: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố. Trường hợp đã xác định được điểm chi trả tại nơi đề nghị nhận thì ghi rõ.
(9) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.
Nếu nhận trợ cấp một lần bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.
(10) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời hạn quy định thì nêu rõ lý do nộp chậm.
Mẫu Đơn đề nghị hưởng BHXH 1 lần (Ảnh minh họa)
Hồ sơ hưởng BHXH một lần cần chuẩn bị
Căn cứ Quyết định 222/QĐ-BHXH được ban hành ngày 25/2/2021, để được hưởng BHXH một lần, người lao động cần chuẩn bị đầy đủ 01 bộ hồ sơ gồm:
– Bản chính Sổ bảo hiểm xã hội.
– Bản chính Đơn đề nghị (Mẫu số 14-HSB).
– Đối với người ra nước ngoài để định cư phải nộp thêm bản sao Giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thôi quốc tịch Việt Nam hoặc bản dịch tiếng Việt được chứng thực hoặc công chứng một trong các giấy tờ sau đây:
+ Hộ chiếu do nước ngoài cấp.
+ Thị thực của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp có xác nhận việc cho phép nhập cảnh với lý do định cư ở nước ngoài.
+ Giấy tờ xác nhận về việc đang làm thủ tục nhập quốc tịch nước ngoài; giấy tờ xác nhận hoặc thẻ thường trú, cư trú có thời hạn từ 05 năm trở lên của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp.
– Trường hợp bị mắc những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như: Ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS thì có thêm trích sao/tóm tắt hồ sơ bệnh án thể hiện tình trạng không tự phục vụ được; nếu bị mắc các bệnh khác thì thay bằng Biên bản giám định mức suy giảm từ 81% khả năng lao động trở lên của Hội đồng giám định y khoa thể hiện tình trạng không tự phục vụ được.
– Trường hợp thanh toán phí giám đinh y khoa thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định kèm theo bản chính bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện giám định y khoa.
– Bản chính Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (Mẫu số 04B – HBQP ban hành kèm theo Thông tư 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020) đối với người có thời gian phục vụ trong Quân đội trước ngày 01/01/2007 tại địa bàn có hưởng phụ cấp khu vực mã sổ BHXH không thể hiện đầy đủ thông tin làm căn cứ tính phụ cấp khu vực.
Thủ tục hưởng BHXH một lần mới nhất
Cũng theo Quyết định 222/QĐ-BHXH, để được hưởng BHXH một lần, người lao động cần thực hiện theo trình tự, thủ tục sau:
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ.
Người lao động chuẩn bị đầy đủ 01 bộ hồ sơ nêu trên.
Bước 2: Nộp hồ sơ.
* Nơi nộp: Cơ quan BHXH huyện/tỉnh nơi người lao động cư trú.
* Hình thức nộp:
– Qua giao dịch điện tử: Người lao động đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện từ đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi toàn bộ hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích;
– Qua dịch vụ bưu chính công ích;
– Trực tiếp tại cơ quan BHXH.
Bước 3: Nhận kết quả.
* Thời hạn giải quyết: Tối đa 05 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.
* Người lao động nhận tiền BHXH 01 lần theo các hình thức:
– Trực tiếp tại cơ quan BHXH.
– Thông qua dịch vụ bưu chính công ích.
– Thông qua tài khoản cá nhân.
Trên đây là Mẫu Đơn đề nghị hưởng BHXH 1 lần và hướng dẫn cách điền thông tin khi làm hồ sơ hưởng BHXH 1 lần. Nếu còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ: 1900.6192 để được hỗ trợ.
>> Hệ thống tính tiền BHXH một lần online
>> Bảo hiểm xã hội 1 lần: Chi tiết cách tính và mức hưởng
>> Đóng BHXH bao lâu thì được rút 1 lần?
