UBND QUẬN TÂY HỒ
TRƯỜNG TIỂU HỌC NHẬT TÂN
PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ
Trước tình hình thực tế của dịch bệnh Covid-19, để tăng cường các biện pháp phòng chống dịch cho học sinh khi đi học, Ban giám hiệu trường Tiểu học Nhật Tân đề nghị Phụ huynh học sinh và học sinh thực hiện việc khai báo y tế tại phiếu khai báo này. Phụ huynh học sinh chịu trách nhiệm với nội dung khai báo trong phiếu.
Trân trọng cảm ơn !
Họ và tên học sinh: …………………………………. Lớp: …………………………….
Số điện thoại CMHS …………………………………………………………………………………………
Nơi ở hiện tại:………………………………………………………………………………
1. Trong vòng 14 ngày, bản thân học sinh và người thân sống cùng nhà:
Có
Không
+ Có tiếp xúc với những trường hợp mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh Covid-19 không?
+ Có đi về từ vùng có dịch Covid-19 không? (nếu có, ghi rõ địa chỉ)
Địa điểm(Xã/Huyện/Tỉnh(Thành phố):……………………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
+ Có tiếp xúc với trường hợp đi về từ vùng dịch không?
2. Sức khỏe hiện tại của học sinh. Con có các biểu hiện sau đây không?
+ Sốt
+ Ho
+ Khó thở
+ Mệt mỏi
+ Nhiệt độ hiện tại của HS: ……………………..
Tôi xin cam đoan các thông tin khai báo là đúng sự thật.
Hà Nội, ngày …. tháng …. năm 2020
PHỤ HUYNH HỌC SINH
(Ký, ghi rõ họ tên)
