Mẫu giấy khám sức khỏe mới và chuẩn nhất năm 2022. Tư vấn đề pháp lý liên quan đến việc yêu cầu nộp giấy khám sức khỏe của cơ quan, tổ chức, công ty,…
Khi đi nộp hồ sơ xin việc, hồ sơ nhập học hay hồ sơ thi giấy phép lái xe,… người nộp hồ sơ luôn được yêu cầu phải có giấy khám sức khỏe trong bộ hồ sơ của mình. Việc yêu cầu phải có giấy khám sức khỏe như vậy trước hết là để bảo đảm rằng người nộp hồ sơ đáp ứng được những điều kiện tiêu chuẩn về sức khỏe khi làm việc, khi nhập học,… bên cạnh đó, giấy khám sức khỏe còn thể hiện được tình trạng sức khỏe hiện tại của người khám như thế nào, giúp người khám có thể phát hiện sớm nhất những căn bệnh trong cơ thể để kịp thời có biện pháp chữa bệnh phù hợp. Có 3 loại giấy khám sức khỏe hiện nay theo quy định của Thông tư 14/2013/TT-BYT hướng dẫn khám sức khỏe do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, bao gồm:
- Giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên.
- Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi.
- Sổ khám sức khỏe định kỳ.
Dương Gia xin gửi đến bạn mẫu giấy khám sức khỏe mới và chuẩn nhất.
1. Mẫu giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên:
Tải về Mẫu giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi
…(1)…
…(2)…
Số: /GKSK-…(3)…
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
Ảnh
(4 x 6cm)
Họ và tên (chữ in hoa): …
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:…
Số CMND hoặc Hộ chiếu: … cấp ngày…/…./…tại …
Chỗ ở hiện tại:…
Lý do khám sức khỏe:…
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
- Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…
- Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …
- Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:…
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ):…
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
… ngày … tháng…năm…
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)
I. KHÁM THỂ LỰC
Xem thêm: Thời hạn của giấy khám sức khỏe? Quy định về giấy khám sức khoẻ?
Chiều cao: …cm; Cân nặng: … kg; Chỉ số BMI: …
Mạch: …lần/phút; Huyết áp:… /…mmHg
Phân loại thể lực:…
II. KHÁM LÂM SÀNG
Nội dung khám
Họ tên, chữ ký của
Bác sỹ
1.Nội khoa
a) Tuần hoàn:…
Phân loại…
b) Hô hấp:…
Phân loại…
c) Tiêu hóa:…
Phân loại…
d) Thận -Tiết niệu:…
Phân loại…
đ) Cơ-xương-khớp:…
Phân loại…
e) Thần kinh:…
Phân loại…
g) Tâm thần:…
Phân loại…
2. Ngoại khoa:…
Phân loại…
3. Sản phụ khoa: …
Phân loại…
4. Mắt:
-Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…Mắt trái:…
Có kính: Mắt phải:..Mắt trái:…
-Các bệnh về mắt (nếu có):…
Phân loại…
5. Tai-Mũi-Họng:
-Kết quả khám thịnh lực:…
Tai trái: Nói thường: …m; Nói thầm:…m
Tai phải: Nói thường: …m; Nói thầm:…m
-Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):…
Phân loại…
6. Răng-Hàm-Mặt
-Kết quả khám:…
+ Hàm trên:…
+ Hàm dưới:…
-Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):
Phân loại…
7. Da liễu:
Phân loại…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ 1.Xét nghiệm máu:
a) Công thức máu: Số lượng HC: …
Số lượng Bạch cầu: …
Số lượng Tiểu cầu:…
b) Sinh hóa máu: Đường máu: …
Urê:…Creatinin:…
ASAT (GOT):… ALAT (GPT): …
c) Khác (nếu có):…
2. Xét nghiệm nước tiểu
a) Đường: …
b) Prôtêin: …
c) Khác (nếu có): …
3. Chuẩn đoán hình ảnh:
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
IV. KẾT LUẬN
1.Phân loại sức khỏe:…(4)
2.Các bệnh, tật (nếu có): …(5)
Xem thêm: Quy định khám sức khỏe định kỳ cho người lao động trong doanh nghiệp
…ngày… tháng…năm…
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
(1):Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe.Chú thích:
(2):Tên của cơ sở khám sức khỏe;
(3):Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe.
(4):Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành.
(5):Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh.
Xem thêm: Nghĩa vụ thực hiện khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
2. Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi:
Tải về Mẫu giấy khám sức khỏe cho người dưới 18 tuổi
……..(1)………..
………(2)………..
Số: /GKSK-…(3)….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
Ảnh
(4 x 6cm)
Họ và tên (chữ in hoa): …
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:…
Số CMND hoặc Hộ chiếu: …cấp ngày…/…/…tại …
Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ:…
Chỗ ở hiện tại:…
Lý do khám sức khỏe:…
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…
2. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
Xem thêm: Quy định về việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lao động
– Bình thường.
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:…)
b) Tiêm chủng:
STT
Loại vắc xin Tình trạng tiêm/uống vắc xin Có Không
Không nhớ rõ
1 BCG 2 Bạch hầu, ho gà, uốn ván 3 Sởi 4 Bại liệt 5 Viêm não Nhật Bản B 6 Viêm gan B 7 Các loại khác
c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)
– Không □
– Có □
Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh:…
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:…
Xem thêm: Quy định về khám sức khỏe và tập huấn kiến thức an toàn vệ sinh thực phẩm
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
… ngày …tháng…năm…
Người đề nghị khám sức khỏe
(hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)
(Ký và ghi rõ họ, tên)
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: …cm; Cân nặng: …kg; Chỉ số BMI: …
Mạch: …lần/phút; Huyết áp:… /…mmHg
Xem thêm: Khám sức khỏe cho công nhân sản xuất thực phẩm, nấu ăn nhà hàng
Phân loại thể lực:…
II. KHÁM LÂM SÀNG
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ 1. Nhi khoa
a) Tuần hoàn:…
b) Hô hấp:…
c) Tiêu hóa:…
d) Thận-Tiết niệu:…
đ) Thần kinh-Tâm thần:…
e) Khám lâm sàng khác:…
2. Mắt:
a) Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…Mắt trái: …
Có kính:Mắt phải: …Mắt trái …
b) Các bệnh về mắt (nếu có):…
3. Tai-Mũi-Họng
a) Kết quả khám thính lực:
Tai trái: Nói thường:…; Nói thầm:…m
Tai phải: Nói thường:…m; Nói thầm:…m
b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):…
4. Răng-Hàm-Mặt
a) Kết quả khám: + Hàm trên:…
+ Hàm dưới: …
b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
Nội dung khám
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ:
Kết quả: …
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
IV. KẾT LUẬN CHUNG
Sức khỏe bình thường…(4)
Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:…(5)
…ngày… tháng…năm…
NGƯỜI KẾT LUẬN
Xem thêm: Tiêu chuẩn sức khoẻ lao động, tiêu chuẩn sức khoẻ làm việc
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Chú thích:
(1):Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
(2):Tên của cơ sở khám sức khỏe
(3):Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe
(4):Nếu không có vấn đề gì về sức khỏe: Ghi Bình thường.
(5):Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh
3. Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ:
Tải về Sổ khám sức khỏe định kỳ
Xem thêm: Hành vi mua bán giấy khám sức khoẻ giả bị xử lý như thế nào?
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
Ảnh (4 x 6cm) 1.Họ và tên (chữ in hoa):
2.Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:…
3.Số CMND hoặc Hộ chiếu: … cấp ngày…/…/…tại…
- Hộ khẩu thường trú:…
- Chỗ ở hiện tại:…
- Nghề nghiệp: …(1)
- Nơi công tác, học tập:…(2)
- Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện nay: …/…/…
- Nghề, công việc trước đây (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):
a) …(3)
thời gian làm việc…(4) năm…(5) tháng từ ngày…/…/…đến …/…/…
b) …(6)
thời gian làm việc … năm … tháng từ ngày…/…/…đến …/…/…
- Tiền sử bệnh, tật của gia đình: …
- Tiền sử bản thân:…
Tên bệnh Phát hiện năm Tên bệnh nghề nghiệp Phát hiện năm a) a) b) b)
…ngày … tháng … năm …
Người lao động xác nhận Người lập sổ KSK định kỳ
(Ký và ghi rõ họ, tên) (Ký và ghi rõ họ, tên)
I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬTKHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
I. KHÁM THỂ LỰC
Xem thêm: Có giấy xác nhận bệnh viện có phải khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Chiều cao: …cm; Cân nặng: …kg; Chỉ số BMI: …
Mạch: …lần/phút; Huyết áp:… /… mmHg
Phân loại thể lực:…
II. KHÁM LÂM SÀNG
Nội dung khám
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Nội khoa
a) Tuần hoàn: …
Phân loại: …
b) Hô hấp: …
Phân loại …
c) Tiêu hóa: …
Phân loại …
d) Thận-Tiết niệu: …
Phân loại …
đ) Nội tiết: …
Phân loại …
e) Cơ-xương-khớp:…
Phân loại …
g) Thần kinh: …
Phân loại …
h) Tâm thần: …
Phân loại …
2. Mắt:
– Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…Mắt trái: …
Có kính:Mắt phải: …Mắt trái: …
– Các bệnh về mắt (nếu có):…
– Phân loại: …
3. Tai-Mũi-Họng:
– Kết quả khám thính lực:
Tai trái: Nói thường:… m; Nói thầm:…m
Tai phải: Nói thường:… m; Nói thầm:…m
– Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):…
– Phân loại: …
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
4. Răng-Hàm-Mặt
– Kết quả khám: + Hàm trên:…
+ Hàm dưới: …
– Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có):…
– Phân loại:…
5. Da liễu: …
Phân loại:…
…
…
…
…
…
…
…
…
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
Nội dung khám
Họ tên, chữ ký
của Bác sỹ
Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ:
a) Kết quả:…
b) Đánh giá:…
…
…
…
…
IV. KẾT LUẬN
1.Phân loại sức khỏe:…(7)
2.Các bệnh, tật (nếu có): …(8)
Xem thêm: Lý do chính đáng khi không đi khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
…ngày… tháng… năm…
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Chú thích:
(1): Ghi rõ công việc hiện nay đang làm.
(2): Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám sức khỏe đang lao động, học tập
(3): Ghi rõ công việc hiện nay đã làm
(4): Số năm mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó
Xem thêm: Không khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự có bị phạt không?
(5): Số tháng mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó
(6): Ghi rõ công việc hiện nay đã làm
(7): Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành
(8): Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh
